1) INFORMACIÓN DE PACIENTE

Tipo de Documento:
—Por favor, elige una opción—CCTIRC

2) INFORMACIÓN DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE LEGAL O TERCERO AUTORIZADO

Tipo de Documento:
—Por favor, elige una opción—CCTIRC





Paciente Fallecido?:
SiNo
Paciente con Discapacidad:
—Por favor, elige una opción—FisicaMentalInconcienteOtro

3) MOTIVO O DESCRIPCIÓN DE LA SOLICTUD COPIA HISTORIA CLINICA

3) FECHA DE ATENCIÓN DE HISTORIA CLINICA REQUERIDA

3) SERVICIO DONDE FUE ATENDIDO
UrgenciaHospitalizaciónAmbulatorioConsulta Externa

Copia de documento del paciente:

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